原告：____________________，女，________族，生于________年________月________日，__________有限公司职工。住址：___________________________________，电话：________________
被告：____________________，男，________族，__________有限公司驾驶员。
住址：___________________________________，
被告：_________________________有限公司。
法定代表人：________________
住所：___________________________________。
邮编：_______________电话：____________
诉讼请求：
一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金_______________元(具体详见清单);
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_______________元;
三、赔偿原告助动车损失费_______________元;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_______________
此致
________________人民
申请人：_________________
日期：_________________