2022疫情防控防控红黄码人员调查表 （模板）
一、基本情况
1、姓名：2、性别：口男 □女3、年龄:4、身份证号码： 5、职业:
6、联系电话：
7、是否为入境人员：口是□否
二、赋码情况：
1、健康码：口红码 口黄码 年 月 日
口绿码；赋码日期:
2、通信行程卡：
三、 核酸检测情况：口是 □
否，
登记近2次核酸结果：
结果（□阳性/口阴性）
第一次时间：年 月 日
结果（□阳性/口阴性）
第二次时间：年 月 日
是否全程接种 口是□
四、 新冠疫苗接种史：口有口
若有，是否为境外接种：口是□否无 否
第一剂接种日期： 年 月 日疫苗生产单位:
第二剂接种日期： 年 月 日疫苗生产单位:
第三剂接种日期： 年 月 日疫苗生产单位:
五、14天内是否有以下暴露史或接触史：
1、是否有外出过。口旅行史 ?居住史□否 |
|
如有，请填写：。
以上外出史为：?高风险地区 | ?中风险地区 | （隔离14,核 |
酸1,3,7,10,14）
?有高风险所在县区旅居史（隔离7+7，核酸1,3,7,14
）
?高风险地区所在地市旅居史（居家7,核酸1,3）
?中风险地区所在地市旅居史（居家7，核酸1）
2、是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：口是□否口 不清
楚
六、危险因素
（一）是否为以下特定职业人群：
□否□医务人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人 员□
边防检查人员口口岸进口货物直接接触人员 □从事冷链食品监管
家禽、家畜养殖人员□农贸（集贸）市场从业人员 口口 岸检疫和
和从业人员□隔离场所管理和服务人员 □其他
（二）如为医务人员，请选择具体工作性质：
口医生□护士□疾控现场工作人员 □实验室检测人员 □其 他
七、转绿码时期： | 年 | 月 | 月 | 日 | 日 |
八、解除隔离时期： | 年 | 时（需要时填写 | |||
） |
被调查人员签名（如有不实，后果自负）：
调查人员：
时间：年月 日 时